Люблю делать массаж простаты

Морщинин александр рязань

Автор: Федор-богдан

Интенсивная терапия

larrow.gif (397 bytes)

rarrow.gif (398 bytes)

Главная страница сайта

Тактика инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей

Д.м.н. Саввина И.А., Никитин А.А.

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

  Тактика инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей основывается на том, что дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) имеется, как правило, у всех нейрохирургических пациентов детского возраста, степень повреждения компенсаторных механизмов ауторегуляции коррекции ОЦК и сосудистого тонуса зависит от вовлечения в патологический процесс структур средней линии мозга, а также имеются исходные гемореологические нарушения.
  Идеальное интраоперационное ведение нейрохирургического больного включает:

  • поддержание перфузионного давления мозга;
  • контроль регуляции тонуса церебральных сосудов и внутричерепного давления (ВЧД);
  • электрофизиологический мониторинг;
  • быстрое востановление сознания (что необходимо для раннего неврологического осмотра).

  Церебральное перфузионное давление является важнейшим показателем адекватности перфузии мозга:

ПДМ = САД – ВЧД

  Нормальное перфузионное давление мозга (ПДМ) колеблется в пределах 90-100 мм рт. ст.
  Одним из принципов волемического режима нейрохирургического больного и оптимальным интраоперационным условием является нормоволемия в сочетании с умеренной гемодилюцией. Гемотрансфузия (предпочтительно эритроцитарная масса) проводится при показателях Нt<21.

Таблица 1

Значение нормального и допустимых колебаний гематокрита (Нt) в ходе операции у педиатрических пациентов

Возраст

Нормальный Нt

Допустимые колебания Нt

среднее

границы

Новорожденные

54

54-65

30-35

3 мес

36

30-42

25

1 год

38

34-42

20-25

6 лет

38

35-43

20-25

  Если показатель гематокрита ниже допустимого (2-й столбец), следует решать вопрос о гематрансфузии в ранние сроки – в начале операции.
  Для расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства мы пользуемся следующей формулой:

Объем жидкости (мл/час) = 2,5 ? масса тела (кг) + 10,0

+ 2 мл/кг ч – малая хирургическая процедура;

+ 4 мл/кг ч – лапаротомия и торакотомия;

+ 6 мл/кг ч – "большая" хирургия (нейрохирургические, торакоабдоминальные операции).

  Объем циркулирующей крови у новорожденных составляет 90 мл/кг массы тела, удетей дошкольного возраста – 80 мл/кг массы тела, у подростков – 65 мл/кг массы тела. Расчет кровопотери базируется на показателях гематокрита.
  Необходимо помнить, что у маленьких детей (до трех лет) уровень артериального давления (АД) адекватно отражает объем циркулирующей крови.

Таблица 2

Восполнение ОЦК в интраоперационном периоде у педиатрических пациентов

Кровопотеря
(% от ОЦК)

Восполнение кровопотери

5

Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери

5-10

Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери или коллоиды 1 мл/мл кровопотери

10-15

Эритроцитарная масса + коллоиды 1 мл/мл кровопотери

  Мы считаем целесообразным привести альтернативную схему расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства у детей различных возрастных групп.

Детям до 3-х лет:

  1. Первый час: кристаллоидные растворы 25 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или коисталлоидами в соотношении 3:1
  2. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1

Поддержание + травма = базисный почасовой объем

Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела час

4 мл/кг час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг час

4 мл/кг час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг час

4 мл/кг час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг час

Детям старше 4-х лет:

  1. Первый час: кристаллоидные растворы 15 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1.
  2. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3:1

Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела час

4 мл/кг час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг час

4 мл/кг час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг час

4 мл/кг час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг час.

  Следует воздерживаться от интраоперационного введения раствора глюкозы, так как это может привести к ишемическому поражению мозга. После операции, когда опасность гипоксии и церебральной ишемии сводится к минимуму, можно проводить инфузию раствором глюкозы. Предпочтение в ходе операции из кристаллоидных растворов мы отдаем физиологическому раствору (0,9% раствор хлорида натрия).
  Из коллоидных плазмозамещающих растворов оптимальным для профилактики и лечения гиповолемии и поддержания адекватного объема циркулирующей крови в ходе многочасовых операций, на наш взгляд, является Refortan® 6% - гидроксиэтилкрахмал с молекулярным весом 200000 дальтон и молекулярным замещением 0,5. Препарат нормализует и улучшает такие показатели жизнедеятельности, как объем крови (объем плазмы), уровень АД, сердечный выброс (минутный объем сердца), микроциркуляцию, доставку и потребление кислорода тканями. Оказывая положительный эффект на показатели системной гемодинамики, Refortan® также улучшает перфузионное давление органов, в том числе и головного мозга. К особенностям препарата относятся: сохранение терапевтического эффекта не менее 4-6 часов при однократном введении, изоонкотическое действие и улучшение гемореологических свойств крови. Улучшение реологических свойств крови заключается в снижении гематокрита, вязкости крови, агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляционных свойств плазмы, улучшение макроциркуляции.
  Мы применяли Refortan® 6% в средней дозе 6,7 мл/кг массы тела при различных нейрохирургических вмешательствах у 170 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет. Эффективность и переносимость препаратов оценены нами как хорошие. Побочные эффекты не зарегистрированы.

Таблица 3

Характеристика больных по видам нейрохирургической патологии и хирургическому вмешательству, которым применялся Refortan®

Характер нейрохирургической патологии

Кол-во больных

Характер хирургического вмешательства

Опухоли головного мозга

супратенториальные

65

Костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ), удаление опухоли
субтенториальные

45

Трепанация ЗЧЯ, удаление опухоли, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену

Артериовенозные мальформации

32

Ангиографическре исследование сосудов головного мозга, эндоваскулярные опреации

Гидроцефалия различной этиологии

28

Вентрикуло- перитонеостомия, вентрикулоатриостомия

 

Таблица 4

Группа больных

Кол-во больных

Инфузия

Цель инфузии

Эффективность и переносимость

Опухоли задней черепной ямки

45

Refortan 6%

Восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции

Стабилизация гемодинамики, быстрый волемический эффект, "удовлетворительный" эффект во всех случаях.

Не было признаков недостаточности кровообращения, никаких побочных, анафилактических и анафилактоидных реакций

Опухоли хиазмально-
селлярной области

65

Refortan 6%

Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный локальный гемостаз в ране

Артериовенозные мальформации

32

Refortan 6%

Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный гемостаз

Гидроцефалия различной этиологии

28

Refortan 6%

Восполнение ОЦК, улучшение перфузии

  Ниже в качестве примера мы приводим схемы анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у детей с опухолью задней черепной ямки (ЗЧЯ) и с артериовенозной мальформацией (АВМ).

Опухоли ЗЧЯ

  1. Пациенты в возрасте 5-14 лет
  2. Операционное положение "сидя"
  3. Дефицит ОЦК
  4. ТВВА: диприван + фентанил-клофелиновая смесь
  5. ИВЛ: нормовентиляция (РаСО2 – 35 мм рт. ст.)
  6. Волемический режим: гиперволемическая гемодилюция (Refortan 6%)
  7. Интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧСС, ФПГ, SpO2, АД непрямым методом, ЦВД (“Dinamap” “Criticon”)

Refortan® 6% доза:

  • Дети до 10 лет – 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг мин)
  • Дети старше 10 лет – 20 мл/кг массы

АВМ

1.Больные 5-14 лет

Rg-операции. Эндоваскулярные операции

  • Фентанил
  • Дормикум
  • Анексат

2. Спонтанное дыхание

3. Возможность неврологического контроля

4. Мониторинг – "Dinamap"

  • ЭКГ, ЧСС, ФПГ,SpO2, АДнеинваз (сист.,диаст.,среднее)

5. Нормоволемическая гемодилюция

  • Дети до 10 лет: 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг мин)

6. Инфузионная терапия:

  • Кристаллоиды, гидроксиэтилкрахмал (Refortan 6%)

  Наш опыт использования Рефортана позволяет сделать вывод о благоприятном клиническом прогнозе пациентов, которым интраоперационно вводился этот коллоидный раствор для коррекции кровопотери и гиповолемии, а также о положительных терапевтических эффектах, которые заключаются в снижении числа переливаний гомологичной крови и объема переливаний гомологичной крови, а также снижении риска осложнений, связанных с гемотрансфузией.

Источник: http://www.critical.ru/actual/infuz/inf_neu_child....

Просмотров: 1257   
Сколько времени можно не оперировать варикоцеле
Как сделать чтоб у курильщика появилось отвращение к сигаретам?