Как предотвратить сколиоз на раннем развитии

Можно определить цирроз печени по крови

Автор: Влирий

Анатомический диагноз цирроза печени

Цирроз печени диагностируют при выявлении множества узлов в ней в сочетании с фиброзом. Это можно сделать при прямой визуализации, например при лапаротомии или лапароскопии. Однако производить лапаротомию специально для диагностики цирроза нецелесообразно, поскольку она даже при компенсированной функции печени может оказаться причиной развития печёночной недостаточности.

При лапароскопии на поверхности печени видны узлы, которые можно подвергнуть прицельной биопсии.

При сцинтиграфии выявляются снижение поглощения радиофармацевтического препарата, его неравномерное распределение и поглощение селезёнкой и костным мозгом. Узлы не визуализируются.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ печени) признаками цирроза являются неравномерная плотность ткани печени и участки повышенной эхогенности. Хвостатая доля оказывается увеличенной. Тем не менее до появления асцита данные УЗИ не позволяют диагностировать цирроз. Узлы регенерации могут напоминать участки очагового поражения печени. Для исключения их злокачественной природы необходимо динамическое наблюдение или определение уровня а-фетопротеина.

Диагностика цирроза и его осложнений с помощью компьютерной томографии (КТ) экономически оправданна. КТ брюшной полости позволяет оценить размеры печени и выявить неровность её поверхности, обусловленную узлами. На компьютерных томограммах невозможно отличить узлы регенерации от остальной ткани печени. КТ позволяет выявить жировую инфильтрацию, повышение плотности ткани печени, вызванное отложением железа, объёмные образования. После внутривенного введения контрастного вещества визуализируются воротная и печёночная вены, а также коллатеральные сосуды и увеличенная селезёнка - достоверные признаки портальной гипертензии. Выявление крупных коллатеральных сосудов, которые обычно располагаются вокруг селезёнки или пищевода, служит дополнительной информацией к клиническим признакам хронической портосистемной энцефалопатии. Возможно выявление асцита. При наличии в жёлчном пузыре или в общем жёлчном протоке камней на компьютерных томограммах можно увидеть их тени. КТ представляет собой эффективный метод наблюдения за течением цирроза. Под контролем КТ можно выполнить прицельную биопсию печени с минимальным риском.

Диагностика цирроза по данным биопсии может оказаться сложной. Окраска на ретикулин и коллаген позволяет выявить вокруг узлов ободок фиброзной ткани.

Диагностическое значение имеют отсутствие портальных трактов, нарушение сосудистого рисунка, выявление веточек печёночной артерии, не сопровождаемых ветвями воротной вены, наличие узлов с фиброзными септами, неоднородность размеров и внешнего вида гепатоцитов в различных участках, утолщение печёночных балок.

Оценка функции печени

Печёночная недостаточность проявляется желтухой, асцитом, энцефалопатией, низким уровнем альбумина в сыворотке, недостаточностью протромбина, которую не удаётся устранить назначением витамина К.

Портальную гипертензию диагностируют на основании спленомегалии и варикозного расширения вен пищевода, а также повышенного давления в воротной вене, которое можно выявить современными методами исследования.

Динамическое наблюдение за клинической и гистологической картиной, а также за биохимическими показателями функции печени позволяет оценить течение цирроза, которое может быть прогрессирующим, регрессирующим или стабильным.

Примеры формулировки диагноза при циррозе печени

Диагноз у каждого больного следует формулировать с указанием этиологии, морфологических изменений и функции печени. Ниже приводятся примеры развёрнутых клинических диагнозов.

  1. Крупноузловой прогрессирующий цирроз в исходе гепатита В с печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.
  2. Мелкоузловой регрессирующий алкогольный цирроз с печёночно-клеточной недостаточностью и минимальными признаками портальной гипертензии.
  3. Смешанный мелко- и крупноузловой прогрессирующий цирроз вследствие стриктуры жёлчных путей со слабовыраженной печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Лабораторные и инструментальные данные при циррозе печени 

  1. Общий анализ крови: анемия (обычно при декомпенсированном циррозе печени), при развитии синдрома гиперспленизма - панцитопения; в периоде обострения цирроза - лейкоцитоз (возможен сдвиг лейкоцитарнной формулы влево), увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи: в активной фазе болезни, а также при развитии гепато-ренального синдрома - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
  3. Биохимический анализ крови: изменения более выражены в активной и декомпенсированной фазах цирроза печени, а также при развитии печеночно-клеточной недостаточности. Отмечаются гипербилирубинемия с увеличением как конъюгированной, так и неконъюгированной фракций билирубина; гипоальбуминемия, гипер альфа2- и у-глобулинемия; высокие показатели тимоловой и низкие сулемовой проб; гипопротромбинемия; снижение содержания мочевины, холестерина; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, у-глютамилтранспептидазы и органоспецифических ферментов печени: фруктозе-1-фосфат-альдолазы, аргиназы, нуклеотидазы, орнитинкарбамоилтрансферазы; при активном циррозе печени выражены биохимические проявления воспалительного процесса - увеличивается содержание в крови гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида; повышено содержание проколлаген-III-пептида - предшественника коллагена, что свидетельствует о выраженности образования соединительной ткани в печени (в норме содержание аминотерминального проколлаген-III-пептида колеблется от 5 до 12 нг/мл).
  4. Иммунологическое исследование крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.
  5. УЗИ печени: на ранних стадиях цирроза печени обнаруживается гепатомегалия, паренхима печени гомогенна, иногда гиперэхогенна. По мере прогрессирования заболевания при микронодулярном циррозе печени появляется однородное повышение эхогенности паренхимы. При макронодулярном циррозе паренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в диаметре, возможна неправильность контуров печени за счет узлов регенерации. А. И. Шатихин и И. В. Маколкин (1983) предлагают эховключения до 1 см в диаметре обозначать как мелкоочаговую, а больше 1 см - как крупноочаговую акустическую неоднородность. При этом мелкоочаговая неодородность чаще соответствует микронодулярнному циррозу печени, крупноочаговая - макронодулярному циррозу, а наличие неоднородности обоих размеров - смешанному макромикро-нодулярому циррозу печени. По мере прогрессирования фиброза уменьшаются размеры правой, увеличиваются - левой и хвостатой долей печени. В терминальной стадии цирроза печень может быть значительно уменьшена в размерах. Обнаруживается также увеличение селезенки и проявления портальной гипертензии.
  6. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину - определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы; глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее - коричневатого цвета. Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более 0.3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.
  7. Пункционная биопсия печени. Для микронодулярного цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм. Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины, нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены. Смешанный макромикронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.

Для неполного септального цирроза характерны следующие проявления:

  • соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчивающиеся слепо, без соединения портального поля с центральной веной);
  • регенераторные узелки не видны;
  • регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов.
  1. Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.
  2. При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, D.
  3. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных - язву желудка или 12-перстной кишки.

Клинико-морфологические взаимоотношения

  1. Характер питания. При циррозе часто уменьшаются запасы жира и мышечная масса, особенно у страдающих алкоголизмом и у больных, относящихся к группе С по Чайлду. Атрофия мышц обусловлена уменьшением синтеза белка в мышцах, связанным с нарушением белкового обмена в организме в целом. По мере прогрессирования заболевания энергетические затраты организма в состоянии покоя увеличиваются. Эта закономерность сохраняется даже после трансплантации печени, если больной плохо питается.

У больных циррозом печени возможно нарушение вкуса и обоняния. Недостаточное внимание, уделяемое больными (особенно страдающими алкоголизмом) состоянию полости рта и её гигиене, приводит к частому поражению зубов и периодонта, хотя сам по себе цирроз печени не предрасполагает к таким заболеваниям.

  1. Глазные симптомы. У больных циррозом печени по сравнению с популяцией в целом чаще наблюдаются ретракция век и отставание верхнего века от глазного яблока.

Признаков заболевания щитовидной железы при этом нет. Уровень свободного тироксина в сыворотке нормальный.

  1. Увеличение околоушных слюнных желез и контрактура Дюпюитрена также могут встречаться при алкогольном циррозе.
  2. Симптом «барабанных палочек» и гипертрофическая остеоартропатия могут осложнять цирроз, особенно билиарный. Их могут вызывать тромбоцитарные сгустки, которые легко проходят через лёгочные артериовенозные шунты в периферическое русло и закупоривают капилляры, выделяя тромбоцитарный фактор роста.
  3. Судороги мышц при циррозе развиваются достоверно чаще, чем у людей со здоровой печенью. Их частота коррелирует с наличием асцита, низким средним артериальным давлением и активностью ренина плазмы. Судороги мышц часто успешно лечат назначением внутрь сульфата хинина. Увеличения эффективного объёма циркулирующей крови можно добиться, еженедельно переливая человеческий альбумин.
  4. Стеаторея часто встречается даже при отсутствии панкреатита или алкоголизма. Её причиной может быть снижение секреции жёлчных кислот печенью.
  5. Спленомегалия и расширение венозных коллатералей на передней брюшной стенке обычно указывают на наличие портальной гипертензии.
  6. Грыжи брюшной стенки при асците развиваются часто. Их не следует радикально лечить, если они не угрожают жизни или если асцит недостаточно компенсирован.
  7. Желудочно-кишечные симптомы. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен. В исследовании, проведённом у 324 больных циррозом печени, у 11% были выявлены пептические язвы. У носителей HBsAg язвы развивались ещё чаще. В 70% случаев они протекали бессимптомно. Язвы чаще развивались в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, заживали медленнее и рецидивировали чаще, чем у больных, не страдающих циррозом.

Дисбактериоз тонкой кишки при алкогольном циррозе развивается в 30% случаев, чаще при наличии, чем при отсутствии асцита (37% против 5%).

  1. Первичный рак печени - часто встречающееся осложнение всех форм цирроза, за исключением билиарного и кардиогенного. Считается, что метастазы опухолей в печень наблюдаются редко, поскольку при циррозе опухоли внепеченочной локализации развиваются редко. Тем не менее при сравнении частоты метастатических опухолей печени у больных с циррозом печени и без него выяснилось, что наличие цирроза на неё не влияет.
  2. Жёлчные камни. При УЗИ, проведённом у больных с хроническими заболеваниями печени, жёлчные камни (обычно пигментные) были выявлены у 18,59% мужчин и 31,2% женщин, что в 4-5 раз чаще, чем в популяции. Наличие камней не влияет на выживаемость. К развитию пигментных камней предрасполагают низкое соотношение жёлчных кислот и неконъюгированного билирубина и очень высокий уровень моноконъюгированного билирубина в жёлчи. При неосложнённом течении желчнокаменной болезни следует воздержаться от хирургического лечения, поскольку риск операции очень высок.
  3. Хронический рецидивирующий панкреатит и обызвествление поджелудочной железы часто встречаются при алкогольной болезни печени.
  4. Поражение сердечно-сосудистой системы. У больных циррозом печени атеросклероз коронарных артерий и аорты развивается реже, чем в популяции в целом|. При аутопсии больных циррозом печени инфаркт миокарда встречается почти в 4 раза реже, чем у лиц без цирроза. При циррозе печени увеличиваются сердечный выброс, частота сердечных сокращений и снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. При пробе с физической нагрузкой максимальные величины частоты сердечных сокращений и сердечного выброса не достигают ожидаемых значений, отмечаются признаки дисфункции вегетативной нервной системы. Из-за сниженного тонуса сосудов реакция системы кровообращения и почек на увеличение объёма циркулирующей крови недостаточно выражена. Отчасти это обусловлено снижением чувствительности к катехоламинам и усилением синтеза в сосудистой стенке оксида азота. У больных циррозом печени, относящихся к группе С по Чайлду, содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе в 2 раза больше, чем у здоровых людей.
  5. Поражение почек. При всех формах цирроза печени кровообращение в почках нарушается. В частности, ухудшается кровоснабжение коркового слоя, что способствует развитию гепаторенального синдрома. Артериальная гипотензия и шок, наблюдающиеся в терминальной стадии цирроза. вызывают острую почечную недостаточность.

В клубочках происходит утолщение мезангия и в меньшей степени стенок капилляров (цирротический гломерулосклероз}. В мезангии часто, особенно при алкоголизме, выявляют отложения IgA. Эти изменения обычно протекают латентно, но иногда могут сопровождаться пролиферативной реакцией и клиническими проявлениями клубочковой недостаточности. На фоне хронического гепатита С развиваются криоглобулинемия и мембранопролиферативный гломерулонефрит.

  1. Инфекционные осложнения. При циррозе печени снижается фагоцитарная активность клеток ретикулоэндотелиальной системы, что отчасти обусловлено портосистемным шунтированием крови. Вследствие этого часто развиваются бактериальные инфекции (обычно вызванные кишечной микрофлорой). Эти осложнения ежегодно наблюдаются у 4,5% больных циррозом печени.

В терминальной стадии цирроза часто наблюдается септицемия; ее следует исключить во всех случаях лихорадки и ухудшения состояния больных. Септицемию часто не удаётся своевременно диагностировать. Нельзя забывать о возможности спонтанного бактериального перитонита. Чувствительным показателем инфекции при госпитализации больных с декомпенсированным циррозом может служить уровень ИЛ-6 в плазме (более 200 пг/мл).

Частота туберкулёза у больных циррозом печени уменьшилась, но туберкулёзный перитонит всё ещё встречается и часто остаётся нераспознанным. Отмечено также, что инфекции дыхательных путей у больных циррозом печени стали протекать легче.

  1. Метаболизм лекарств. При биопсии печени выявляется снижение метаболизма лекарств из-за уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Метаболическая активность сохранившихся гепатоцитов не снижается.

Антигены гистосовместимости (HLA)

Антиген HLA-B8 выявляется у 60% больных с хроническим гепатитом, у которых нет HBsAg. Обычно это женщины моложе 40 лет, у которых кортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии. При серологическом исследовании обнаруживают неспецифические антитела и высокий уровень у-глобулинов. При HBsAg-положительном хроническом гепатите антиген HLA-B8 выявляется с частотой, свойственной общей популяции. Ещё чаще у больных с HBsAg-отрицательным хроническим гепатитом встречается антиген Dw3 II класса системы HLA.

При алкогольной болезни печени имеются различия частоты выявления антигенов HLA в зависимости от региона.

Установлена связь идиопатического гемохроматоза с антигенами A3, В7 и В 14 системы HLA. Наличие генетической связи с антигенами А и В HLA позволяет выявить высокий риск заболевания у братьев и сестёр больного.

Данные о связи первичного биллиарного цирроза печени с антигенами II класса системы HLA противоречивы.

Гиперглобулинемия

Хронические заболевания печени сопровождаются повышением уровня глобулинов, особенно у-глобулинов, в сыворотке. Электрофорез обычно выявляет поликлональный характер гипер-у-глобулинемии, хотя в редких случаях она может быть моноклональной. Повышение уровня у-глобулинов отчасти объясняется повышением уровня тканевых аутоантител, например к гладким мышцам. Основная причина заключается в нарушении очищения от кишечных антигенов поражённой печенью. При циррозе печени в сыворотке повышается уровень антител к антигенам, вырабатываемым в желудочно-кишечном тракте, особенно к антигенам Escherichia coli. Эти антигены минуют печень, проходя через портосистемные анастомозы или через внутрипеченочные шунты, образующиеся вокруг узлов в печени. Попадая в большой круг кровообращения, они стимулируют выработку антител, особенно в селезёнке. Аналогично может развиваться системная эндотоксемия. Кроме того, в большой круг кровообращения могут попадать IgA и их комплексы с антигеном. При хронических заболеваниях печени снижается активность Т-супрессоров, которые подавляют В-лимфоциты, что способствует увеличению выработки антител.

Диагностическое значение пункционной биопсии печени

Пункционная биопсия может играть ключевую роль в установлении этиологии цирроза печени и определении его активности. При наличии противопоказаний к биопсии (например, асцит или нарушение свёртывания крови) её следует выполнить через яремную вену. Для оценки прогрессирования заболевания желательно проведение биопсии в динамике.

Для получения достаточно крупных образцов печёночной ткани и во избежание повреждения других органов (особенно жёлчного пузыря) при циррозе печени показана прицельная биопсия острой иглой под визуальным контролем во время УЗИ или КТ.

Источник: http://ilive.com.ua/health/cirroz-pecheni-diagnost...

Просмотров: 1558   
Лечение метастазы в печени асд-2
Пилинг блок эйдж пил цена