Кишечный кандидоз и бактисубтил

Для кератоконуса характерна рефракция

Автор: Appsfinder

Кератоконус

Кератоконус

Кератоконус (произв. от греческих терминов «kerato», означающего «рог», и «konos», означающего «конус») – невоспалительное перерождение роговицы.

Характеризуется центральными и парацентральными истончениями стромы и последующим растяжением в виде конуса. Результатом этого становится несимметричный астигматизм с сопутствующим ухудшением зрительных функций. Типичны случаи обнаружения у подростков, в дальнейшем кератоконус прогрессирует в различной мере.

Впервые патология описывается Дж.Ноттингемом, британским врачом, в его работе о конической роговице в 1854 г. В 1859 г. В.Боуман – врач-хирург, тоже британец по происхождению, описал офтальмоскопические признаки и методику диагностики кератоконуса, а также первое хирургическое пособие, направленное на сужение зрачка.

В 1869 г. швейцарский офтальмолог И.Горнер использовал понятие «кератоконус» в тезисах о лечении этого состояния, включающих химическую каутеризацию для изменения формы роговицы. В 1888 г., году первого практического применения технологии контактной линзы, французский врач Э.Кальт изготовил стеклянную «оболочку» для склеры, чтобы улучшить зрение кератоконических глаз.

Кератоконус является самой распространенной формой корнеальной (роговичной) дистрофии, поражающей 1 человека на 2 тысячи. В одном из наиболее продолжительных исследований в США описано выявление 3 новых случаев на 100 тысяч в течение года.

По всему миру кератоконус встречается во всех этнических группах, в равной степени у обоих полов. Обычно состояние билатеральное (т.е. развивается с обеих сторон), но асимметричное, причем для более пораженного глаза прогноз хуже. Односторонние поражения редки. Для кератоконуса не характерно выявление сначала с одной стороны, а с течением времени – с другой.

Изолированное поражение глаз

Изолированное поражение глаз

Кератоконус – изолированное поражение глаз, но достаточно часто бывает в комплексе с многочисленными заболеваниями глаз и системными болезнями. Среди глазной патологии – пигментный ретинит, аниридия (отсутствие радужки), синдром голубых склер, эктопия хрусталика, врожденный амавроз (слепота) Лебера. Среди системных проявлений – недостаточность магния, атопия, синдромы Дауна и Тернера, нарушения соединительной ткани, нейрофиброматоз, пролапс митрального клапана и пр. Также процесс связан с различными травмами глаза, н-р, из-за использования жестких линз, аллергическими заболеваниями глаз, поверхностными эрозиями роговицы. Выявлена обратная связь между тяжестью кератоконуса и сахарного диабета.

Генетическая предрасположенность выявлена в связи с сообщенной повышенной заболеваемостью в некоторых семьях, а также среди близнецов. Частота встречаемости заболевания среди лиц первой и второй степеней родства с больным кератоконусом варьирует, но она определенно выше, чем в общей популяции. Исследования дают результаты между 3 и 19% близких членов семьи, которые могут заболеть.

Во многих работах обнаружены локусы хромосом, которые предположительно отвечают за развитие кератоконуса. И хотя большинство генетических исследований говорят об аутосомно-доминантной модели наследования, другие утверждают, что пенетрантность (частота проявления гена) переменная.

В 2002 году была выведена линия мышей со спонтанной мутацией, в результате которой развивался кератоконус. Роговицы мышей напоминали роговицы человека, пораженные кератоконусом, в том числе по развитию апоптоза. Кератоконус передавался аутосомно-рецессивно и отмечался почти исключительно у мужчин. У самок симптомы проявлялись, когда им вводили тестостерон, а у самцов болезнь регрессировала, когда их кастрировали. Ученые предположили, что эта линия может стать потенциальной моделью для изучения человеческого кератоконуса.

Несмотря на наличие дорогих лабораторных и клинических исследований, причины кератоконуса плохо понятны. Предполагается биохимические, физические и генетически факторы, но ни одна из теорий не объясняет разнообразие клинических особенностей. Можно сказать, что, возможно, развитие кератоконуса – конечная точка развития нескольких разных заболеваний.

Лабораторные результаты показали, что в конических роговицах повышена активность протеиназ и наблюдается снижение активности ингибиторов протеиназ. Этот дисбаланс между роговичными металлопротеиназами (MMP) и их ингибиторами (TIMP) может привести к уменьшению массы внеклеточной матрицы и белков в роговице, поэтому строма истончается, появляются разрывы базальной эпителиальной мембраны (слоя Боумена).

Тем не менее, причина этого увеличения активности протеиназ не известна. Она может быть связана с состоянием чрезмерного оксидативного стресса, обнаруженного в роговицах с кератоконусом. Известно, что роговица ответственна за абсорбирование (поглощение) большинства УФ-лучей, которые входят в глаз, поэтому она должна перерабатывать большое количество свободных радикалов, образующихся при этом.

Описываются свободные радикалы как высокоэнергетичные молекулы, которые могут накапливаться и вызывать окислительное повреждение клеток, взаимодействуя с белками, ДНК, фосфолипидной мембраной клетки. Кроме того, они способствуют выработке альдегидов при перекисном окислении жиров. Эти альдегиды могут быть разрушительными для клеток из-за взаимодействия с белками и ДНК, изменяя передачу сигналов и экспрессию генов. Обычно в роговице этот процесс устраняется различными антиоксидантными ферментами, н-р, супероксиддисмутазой и каталазой, содержание которых уменьшено в роговице с развившимся кератоконусом.

Апоптоз

Апоптоз

Другие исследования обнаружили повышенный апоптоз в пораженных тканях. Процесс этот характеризуется запрограммированной гибелью клеток, обеспечивает рост тканей, протекание болезней, заживление ран. Доказано, что механическая травма эпителия линзами, энергичное трение чего-либо о роговицу, проявления тяжелой атопии могут вызывать апоптоз в строме. Кроме того, из-за патологии специального LAR-белка, обеспечивающего внутри- и межклеточные связи и индуцирующего апоптоз, нарушается регулировка функций клетки.

Возможного объяснения о связи всех этих процессов пока нет. Впрочем, можно утверждать, что высокоактивные молекулы свободных радикалов приводят к кислородному разрушению клеток и образованию цитотоксических побочных веществ. Эти изменения могут запускать каскад событий, среди которых нарушение баланса ферменты/их ингибиторы, приводящих к нарушению структуры стромы и характерным изменениям роговицы.

Кератоконус у пораженных людей приводит их на обследование с жалобами на боязнь света и достаточно быстро развившееся затуманенное зрение, как правило, на одном глазу. Симптомы монокулярной полиопии с призрачными изображениями и бликами вокруг источников света не являются редкостью.

Иногда можно отследить полный процесс развития с постепенным ухудшением зрения, развитием переменной миопии или астигматизма, однако на очень ранних стадиях обнаружить характерные изменения только на одном глазу достаточно затруднительно. Более часто развивается быстрое ухудшение, рефракцию трудно исправить очками или мягкими контактными линзами, появляется потребность в жестких линзах.

Выявление пациентов с умеренно и явно выраженным кератоконусом клинически простое. Но диагностика ранних стадий зачастую сложнее, требует тщательного изучения истории развития заболевания, симптомов кератоконуса, оценивания преломления.

Ранние признаки:

Кератометрия

Кератометрия

  • Исследование рефракции выявляет несимметричный астигматизм;
  • При ретиноскопии обнаруживается «ножничный» рефлекс;
  • Кератометрия (ручное исследование кривизны кератометром, проецирующим концентрические круги на роговицу) также выявляет астигматизм, уточняя его особенности;
  • С помощью прямой офтальмоскопии обнаруживается рефлекс по типу «капельки масла»;
  • Биомикроскопия в щелевой лампе позволяет увидеть стромальные стрии (линии Вогта – следы растяжения ткани), которые исчезают, если снаружи надавить на роговицу;
  • Кольцо Флейшера от желто-коричневого до оливково-зеленого цвета расположено в основании роговицы почти у половины пациентов. Оно сформировано из гемосидерина (белка, содержащего железо);
  • Более четко видимые роговичные нервы;
  • Корнеальная топография, как наиболее чувствительный метод для определения раннего изменения формы роговицы.

Появление компьютеризированной видеокератоскопической топографической оценки значительно улучшила раннюю выявляемость и возможности мониторинга состояния пациентов. Эта система позволяет сделать экспресс-оценку тысячам точек передней поверхности роговицы, чтобы создать ее точную карту. Подобные карты дают информацию о высоте и кривизне, морфологии конуса.

Щелевая лампа

Щелевая лампа

В случае комбинированного сканирования щелевой лампой и топографом возможно получить и другие данные, н-р, карту задней кривизны роговицы. Это исследование жизненно важно в лазерной рефракционной хирургии для предотвращения эксимер-лазерной абляции в случае ранних и субклинических форм кератоконуса, которая может привести к увеличению растяжения после операции.

Поздние признаки:

  • Прогрессирующее истончение роговицы (до трети от нормальной величины), сопровождаемое ухудшением зрения из-за обнаруженного близорукого астигматизма и высоких показаний кератометра. Тонкая часть роговицы значительно искривлена;
  • Выпячивание роговицы приводит к выбуханию нижнего века при взгляде вниз (симптом Мансона);
  • Рубцы стромы в тяжелых случаях после разрывов мембраны Боумена заполняются соединительной тканью;
  • Развитие острой водянки.

Острая водянка развивается в далеко зашедших случаях. Кератоконус может привести к спонтанному разрыву десцеметовой мембраны с образованием своеобразной «капли» в виде полумесяца. Разрыв позволяет водянистой влаге войти в строму, приводит к отеку роговицы и ее помутнению. Такой пациент сообщит о внезапной потере зрения, дискомфорте и наличии белого пятна на роговице. Хотя разрывы заживают за 6 недель, и затем роговица просветляется, могут развиваться рубцы.

Для случаев, когда прозрачность роговицы не восстановилась, потребуется кератопластическая хирургия. Иногда водянка может принести пользу тем, у кого большая кривизна роговицы: новообразованный рубец сглаживает выпуклость, зрение несколько улучшается, становится легче использовать линзы.

Есть множество классифицирующих систем, основанных на кератометрии, морфологических и топографических особенностях.

  • Кератометрия: слабая (менее 45 Диоптр), умеренная (до 52 Диоптр), тяжелая (свыше 52 Диоптр) степень кератоконуса;
  • Морфология: точечный кератоконус (до 5 мм, центрально расположен), овальный кератоконус (больше предыдущего), кератоглобус (затронуто более 75% роговицы);
  • Толщина роговицы: начальный кератоконус (>506 мкм), развитой кератоконус (
Гиперметропический астигматизм

Гиперметропический астигматизм

У людей с кератоконусом, проявившимся слабым астигматизмом в подростковом возрасте и неплохо корректируемым очками или мягкими линзами, как правило, наблюдают медленное прогрессирование симптомов. Редко кератоконус проявляется в детстве или зрелом возрасте. Ранний возраст, по-видимому, указывает на более высокий риск тяжелого развития заболевания.

Течение может быть очень вариабельным. У некоторых остается стабильным на многие года, у других – быстро прогрессирует, или чередуются обострения с затиханиями процесса. Обычно болезнь прогрессирует около 10-20 лет перед окончательной стабилизацией.

Кератоконус, в зависимости от тяжести состояния, может лечиться по-разному. Используются как нехирургические методы (очки, контактные линзы), так и хирургические (частичные трансплантаты, сквозная кератопластика), когда кератоконус достигнет тяжелой степени. Но «золотым стандартом» является появившаяся в 1998 г. процедура под названием кросс-линкинг, или, по-другому, ультрафиолетовое сращение.

Кросс-линкинг

Кросс-линкинг

Кросс-линкинг. Смысл метода: специально дозированный ультрафиолетовый спектр направляется на пораженный участок после обработки рибофлавином. Выделяющийся атомарный кислород приводит к дополнительному связыванию молекул коллагена. В результате воздействия излучения роговица уплотняется (жесткость увеличивается почти в 3 раза), кератоконус уплощается.

После проведенной процедуры замедляется прогрессирование кератоконуса, несколько увеличивается острота зрения, трансплантация роговицы может быть отсрочена на неопределенное время. Показания: кератоконус, кератомаляция, буллезная кератопатия, ятрогеная кератоэктазия, язвы роговицы.

Кросс-линкинг длится около 1,0-1,5 часа, после процедуры пациенту надеваются мягкие линзы, которые он не снимает 3-е суток. В это время используются антибактериальные и противовоспалительные капли для глаз. Последние используют до 4-х месяцев после процедуры. У некоторых пациентов развивается помутнение роговицы (проходит в течение 1-6 месяцев), временное снижение зрения, раздражение глаз, активация герпетической инфекции.

Среди противопоказаний:

  • Толщина роговицы
  • Детский и подростковый возраст;
  • При выполнении на обоих глазах минимальный перерыв составляет 3 месяца.

Очки и линзы. Коррекция зрения на ранних стадиях развития кератоконуса – единственный метод лечения. Специально подобранные очки позволяют корректировать слабый астигматизм, но с течением времени кератоконус увеличивает кривизну, и их становится недостаточно. Для коррекции кератоконуса используется несколько видов линз: роговичные мягкие, жесткие, гибридные и склеральные.

Требования, которым должны соответствовать линзы, которые носят при кератоконусе:

  • Линзы должны обеспечивать отсутствие травматизации;
  • Острота зрения должна быть стабильной;
  • В течение всего дня ношение линз должно быть комфортным;
  • Цена должны быть адекватной.

Мягкие линзы – это традиционные линзы, которые лишь корректируют рефракцию, не изменяя кривизну роговицы. Они подходят в случаях слабого кератоконуса и мягкого астигматизма. Жесткие газопроницаемые линзы – более традиционные при эктазиях роговицы. Они изменяют ее кривизну, при этом сохраняется возможность попадания кислорода сквозь линзу. Выпускаются различные дизайны, учитывая возможные размеры конусов, иногда наличие нескольких из них, а также диаметр и сферичность. Не доказано усиление кератоконуса вследствие использования жестких линз.

Еще один тип – гибридные линзы, которые являются смесью мягких и жестких: твердая центральная часть, совпадающая с конусом, и мягкая периферическая, которая располагается по краям роговицы. Они более центрованы и стабильны, чем другие. В случаях, когда по каким-то причинам невозможно провести оперативное лечение развитого кератоконуса, показаны склеральные жесткие линзы. Они имеют больший размер и несколько менее удобны в использовании, но они более предпочитаемы у пожилых людей.

Во всех крупных городах, в том числе в Москве, проводится полный спектр хирургических вмешательств по поводу кератоконуса и кератоглобуса. Оперативное вмешательство нужно делать тем, кто:

  • Больше не может использовать контактные линзы (из-за слабой коррекции/нежелания/наличия аллергии на материал линз);
  • Имеет обширные рубцы, уменьшающие обзор;
  • В силу различных причин (н-р, профессиональные обязанности) должен иметь высокую остроту зрения.

Больным с кератоконусом проводится трансплантация роговицы, установка кольцевых имплантов и другие методы. Среди осложнений этих вмешательств можно отметить:

  • Отторжение трансплантата;
  • Инфекция;
  • Вторичная глаукома;
  • Высокий послеоперационный астигматизм.

Около 92% случаев хирургических вмешательств являются успешными, в остальных случаях из-за развившихся осложнений может понадобиться повторная операция по поводу диагноза «кератоконус». Почти 85% пациентов после удачного проведения кератопластики должны носить контактные линзы для корректировки послеоперационного астигматизма.

Трансплантация. Для трансплантации используют как полную, так и неполную роговицу (частична кератопластика). Так как в роговице отсутствуют собственные сосуды, для подбора донорской не нужно совпадение по группе крове или HLA. Донорскую ткань исследуют только на наличие инфекционных возбудителей.

В среднем, восстановление зрения в домашних условиях занимает 4-6 месяцев, шов рассасывается за несколько лет. Из-за приобретения роговицей нормальной формы становится возможным подбор мягких линз. Повторное развитие кератоконуса в трансплантате невозможно.

Сегментные кольцевые импланты. Их использование оправданно для лечения миопии, но кератоконус в ряде случаев также можно исправить. К достоинствам можно отнести небольшой объем операции, отсутствие удаления собственных тканей. Через небольшой разрез на глубину 2/3 толщины роговицы вводятся 2 импланта (на 12 и 6 часах условного циферблата), которые оказывают растягивающее влияние на верхушку кератоконуса, уплощая ее.

К осложнениям можно отнести:

  • Случайное проникновение в переднюю камеру глаза;
  • Развитие инфекции;
  • Подвижность сегментов с последующим травматизмом.

Среди малораспространенных, но используемых методов можно отметить специальные процедуры лазерного лечения и радиальной кератотомии. В небольших исследованиях была показана эффективность лазерного лечения у больных старше 40 лет со стабильным течением кератоконуса. Успешность использования кератотомии была показана при нанесении насечек только на один сектор роговицы на глубину до 70-80% ее толщины.

Кератоконус — не приговор

Кератоконус – тяжелая инвалидизирующая патология. Но люди с ней успешно борются. В сети можно найти сайты, где можно найти описание проблемы, зайти на форум и поделиться с другими, посмотреть фото патологии, узнать о новых методах лечения кератоконуса, в том числе о том, что лучше сделать самому в домашних условиях. Такое заболевание, как кератоконус – не приговор!

Источник: http://glazkakalmaz.ru/bolezni/keratokonus.html

Просмотров: 2858   
При приёме фуросемида нет мочеиспускания
Гепартроз коленного сустава компресс